Private Krankenversicherung

Gilt der GKV-Ausschluss von Cannabisblüten auch für die PKV?

Die Neufassung des § 31 Abs. 6 SGB V durch das GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz (BGBl. 2026 I Nr. 228), in Kraft seit dem 30.07.2026, regelt den Anspruch gesetzlich Versicherter gegenüber ihrer Krankenkasse. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), die KV Bayerns und die KV Baden-Württemberg beschreiben die Folgen ausschließlich für Verordnungen zulasten der GKV. Eine Aussage zur privaten Krankenversicherung finden wir in diesen Quellen nicht.

Für privat Versicherte ist die Rechtsgrundlage das Versicherungsvertragsgesetz (VVG) zusammen mit dem Versicherungsvertrag. § 192 Abs. 1 VVG verpflichtet den Versicherer bei der Krankheitskostenversicherung, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen zu erstatten. Der Begriff der medizinischen Notwendigkeit wird im Gesetzestext selbst nicht näher erläutert. Wie die einzelnen Versicherer ihn für Cannabis auslegen und ob Blüten, Extrakte oder Fertigarzneimittel unterschiedlich behandelt werden, ist tarifabhängig. Dazu haben wir keine geprüften Quellen und treffen keine Aussage.

Was regelt das Gesetz zur Erstattung in der privaten Krankenversicherung?

§ 192 VVG enthält zwei Anker, die für Cannabis relevant sein können. Erstens knüpft die Erstattung an den vereinbarten Umfang an (Absatz 1). Zweitens ist der Versicherer zur Leistung insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen (Absatz 2). Welche Medikamente, Zubereitungen und Abgabewege ein Tarif im Einzelnen abdeckt, steht nicht im Gesetz, sondern in den Tarifbedingungen.

Das ist ein wesentlicher Unterschied zur GKV: Dort gilt das Sachleistungsprinzip (§ 2 Abs. 2 SGB V), und der Leistungsanspruch ist im Gesetz selbst bestimmt, bei Cannabis in § 31 Abs. 6 SGB V mit Genehmigungsverfahren und gesetzlichen Fristen. Im abgerufenen Text des § 192 VVG ist kein Genehmigungsverfahren mit Fristen wie in § 31 Abs. 6 SGB V geregelt. Ob Ihr Vertrag eine Kostenzusage vorsieht, ergibt sich aus den Bedingungen und aus einer Anfrage beim Versicherer.

Worin unterscheiden sich GKV und PKV bei den Kosten?

Die Angaben zur PKV in der rechten Spalte sind keine Zusagen und nicht für jeden Tarif zutreffend. Maßgeblich sind immer Ihre Vertragsunterlagen.

Wie gehen Sie vor? Schritt für Schritt

1. 1Tarifbedingungen lesenPrüfen Sie Versicherungsschein, Allgemeine Versicherungsbedingungen und Tarifbedingungen. Achten Sie auf Regelungen zu Arzneimitteln, zu Rezepturen und zu Leistungen außerhalb der Zulassung.
2. 2Praxis nach Verordnungsform fragenLassen Sie sich erläutern, ob ein Fertigarzneimittel, ein Extrakt, eine Rezeptur oder Blüten in Betracht kommen. Das ist eine ärztliche Entscheidung; wir geben keine Empfehlung.
3. 3Kostenzusage vor Beginn anfragenFragen Sie den Versicherer schriftlich, ob und in welcher Höhe er die Kosten übernimmt. Fügen Sie die ärztliche Begründung bei.
4. 4Antwort dokumentierenBewahren Sie Schreiben, E-Mails und Gesprächsnotizen auf, mit Datum und Namen der Ansprechperson.
5. 5Rechnungen einreichenLegen Sie Rezept, Apothekenrechnung und gegebenenfalls ärztliche Rechnung vollständig vor und beachten Sie die im Tarif genannten Fristen und Formalien.
6. 6Bei Ablehnung nachfragenBitten Sie um eine schriftliche Begründung der Ablehnung und lassen Sie sich beraten, bevor Sie weitere Schritte unternehmen.

Welche Unterlagen und Fragen sind hilfreich?

• Ärztliche Begründung mit Diagnose, bisherigen Behandlungen und den Gründen für die gewählte Verordnungsform.
• Kopie des Rezepts (bei Privatrezept: Privatrezept) und Apothekenrechnung mit Angabe des abgegebenen Arzneimittels.
• Frage an den Versicherer: Gilt das Arzneimittel nach meinem Tarif als erstattungsfähig, auch wenn es off-label oder als Rezeptur verordnet wird?
• Frage an den Versicherer: Gibt es Höchstbeträge, Selbstbehalte oder Beschränkungen bei Arzneimitteln?
• Frage an den Versicherer: Wie lange dauert die Prüfung, und welche Unterlagen fehlen gegebenenfalls noch?
• Frage an die Praxis: Welche Alternativen zur gewählten Verordnungsform bestehen, und wie unterscheiden sich die Kosten?

Warum ist die Kostenzusage vor Behandlungsbeginn so wichtig?

Ohne vorherige Klärung tragen Sie das Risiko, dass der Versicherer einzelne Kosten nicht oder nur teilweise erstattet. Das Gesetz knüpft die Leistung an den vereinbarten Umfang und an die medizinische Notwendigkeit (§ 192 Abs. 1 VVG) und lässt Kürzungen bei einem auffälligen Missverhältnis zu (Absatz 2). Eine schriftliche Zusage zeigt, wie der Versicherer die Notwendigkeit in Ihrem Fall einschätzt. Eine pauschale Aussage, dass die PKV Cannabis erstattet oder nicht erstattet, ist deshalb nicht seriös.

Vertragliche Besonderheiten, etwa Basistarife oder Beihilfeansprüche, haben wir nicht geprüft. Für Beamtinnen und Beamte mit Beihilfe können zusätzliche Regeln gelten, die wir hier nicht darstellen. Fragen Sie in diesem Fall bei der Beihilfestelle nach.

Welche Stolpersteine kommen vor?

• Off-Label und Rezeptur: Wird ein Arzneimittel außerhalb der Zulassung oder als Zubereitung verordnet, kann das im Tarif anders geregelt sein als bei Fertigarzneimitteln. Fragen Sie nach.
• Auffälliges Missverhältnis: Der Versicherer ist nach § 192 Abs. 2 VVG nicht zur Leistung verpflichtet, soweit die Aufwendungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.
• Formalien: Rechnungen müssen vollständig sein. Prüfen Sie, welche Angaben der Versicherer auf der Apothekenrechnung erwartet.
• Fristen im Tarif: Manche Verträge nennen Einreichungsfristen oder Mitwirkungspflichten. Wir kennen Ihre Bedingungen nicht und können keine Fristen nennen.
• Beihilfe: Wer Anspruch auf Beihilfe hat, klärt die Erstattung zusätzlich bei der Beihilfestelle.

Was kann in einer schriftlichen Anfrage an den Versicherer stehen? Orientierung

1. Ihre Versicherungsnummer, Name des Tarifs und Ihre Kontaktdaten.
2. Die Frage, ob und in welcher Höhe der Versicherer die Kosten für das ärztlich in Betracht gezogene Arzneimittel nach dem vereinbarten Umfang übernimmt (§ 192 Abs. 1 VVG).
3. Eine kurze Angabe zur Verordnungsform (zum Beispiel Extrakt, Dronabinol, Nabilon, Rezeptur oder Blüten), wie sie die Praxis nennt, und der Hinweis, dass eine ärztliche Begründung beiliegt.
4. Die Bitte um eine schriftliche Antwort bis zu einem angemessenen Datum.
5. Die Frage nach Höchstbeträgen, Selbstbehalten und Einreichungsfristen im Tarif.
6. Anlagen: ärztliche Begründung, gegebenenfalls Kostenvoranschlag der Apotheke.

Dies ist eine Orientierung, kein Musterschreiben mit rechtlicher Wirkung. Lassen Sie wichtige Schreiben bei Unsicherheit prüfen.

Wie belastbar sind unsere Angaben zur PKV?

Zur privaten Krankenversicherung stützen wir uns ausschließlich auf den Wortlaut des § 192 VVG und auf die Gegenüberstellung mit dem Sozialrecht. Verlässliche, unabhängige Auswertungen dazu, wie einzelne Versicherer Cannabis seit dem 30.07.2026 behandeln, haben wir nicht gefunden. Wir geben deshalb keine Auskunft darüber, welche Gesellschaften oder Tarife erstatten. Sobald geprüfte Quellen vorliegen, ergänzen wir sie mit Datum.

Was ist, wenn der Versicherer ablehnt?

Für die private Krankenversicherung gelten das Versicherungsvertragsgesetz und die vertraglichen Vereinbarungen; das sozialrechtliche Widerspruchsverfahren nach dem Sozialgerichtsgesetz (siehe Ablehnung und Widerspruch) betrifft gesetzliche Krankenkassen. Wie bei einem Streit mit dem privaten Versicherer weiter vorzugehen ist, haben wir nicht recherchiert. Lassen Sie sich anwaltlich oder durch eine Verbraucherberatung beraten und beachten Sie Fristen in Ihrem Ablehnungsschreiben.

Zur Orientierung bei den Kosten insgesamt dient die Übersicht Kosten und Krankenkasse. Zur Frage, was ein Privatrezept bedeutet, siehe Privatrezept und Kosten.

Häufige Fragen