Praxisbeispiele (fiktiv)

Beispiel A (fiktives Beispiel): GKV-Versicherte, Extrakt, Erstverordnung

Frau A. ist gesetzlich versichert und hat nach ärztlicher Einschätzung eine schwerwiegende Erkrankung. Ihre Hausärztin hält nach ausgeschöpften Standardtherapien einen Extrakt in standardisierter Qualität für eine Option. Weil die erste Verordnung der Genehmigung der Krankenkasse bedarf (§ 31 Abs. 6 Satz 3 SGB V), füllt die Praxis mit Frau A. den standardisierten Arztfragebogen aus, den die KV Baden-Württemberg erwähnt, und Frau A. reicht den Antrag bei ihrer Kasse ein.

Die Kasse hat zwei Wochen Zeit für ihre Entscheidung, bei Einholung eines Gutachtens vier Wochen. Bei neuen Therapien sieht das Gesetz zudem zunächst einen sechsmonatigen Therapieversuch mit einem zugelassenen cannabishaltigen Fertigarzneimittel vor (Satz 2). Wie dieser im Einzelfall zu handhaben ist, klären Praxis und Kasse. Nach der KBV-Klarstellung vom 18.08.2026 ist bei erstmaligen Therapieversuchen zunächst ein Fertigarzneimittel zu verordnen; der GKV-Spitzenverband teilt diese Auslegung nicht uneingeschränkt. Frau A. lässt sich die Haltung der Kasse schriftlich bestätigen.

Wird der Antrag genehmigt, zahlt Frau A. beim Einlösen die gesetzliche Zuzahlung (10 Prozent, mindestens 5, höchstens 10 Euro, § 61 SGB V). Die Quittungen sammelt sie für die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V.

Beispiel B (fiktives Beispiel): Bisher Blüten auf Kassenrezept

Herr B. erhielt bis zum Sommer Cannabisblüten zulasten seiner Kasse, mit Genehmigung. Seit dem 30.07.2026 sind Blüten nach KBV und KV Bayerns nicht mehr zulasten der GKV verordnungsfähig, die Genehmigung verliert laut KV Bayerns ihre Gültigkeit. Ausnahmen für laufende Therapien sieht der Gesetzesbeschluss laut KV Baden-Württemberg nicht vor.

Herrn B. stehen drei Wege zur Wahl, die er mit seiner Praxis bespricht: erstens die Weiterverordnung der Blüten auf Privatrezept, mit voller eigener Kostentragung; zweitens ein Wechsel auf ein anderes Cannabisarzneimittel zulasten der Kasse, was nach der KBV grundsätzlich eine erneute Genehmigung erfordert (oder eine Verordnung durch eine vom Genehmigungsvorbehalt befreite Ärztin oder einen solchen Arzt); drittens eine andere Therapie. Welche Variante medizinisch sinnvoll ist, entscheidet die Praxis. Wir geben dazu keine Empfehlung.

Beispiel C (fiktives Beispiel): Ablehnung und Widerspruch

Frau C. beantragt einen Extrakt in standardisierter Qualität. Die Kasse lehnt per Bescheid ab, mit Rechtsbehelfsbelehrung. Der Bescheid trägt das Datum 5. und ist bei Frau C. am 8. eingegangen. Sie notiert das Eingangsdatum und legt die Monatsfrist des § 84 Abs. 1 SGG so aus, dass sie den Widerspruch frühzeitig einreicht.

Frau C. legt schriftlich Widerspruch bei der Kasse ein, die den Bescheid erlassen hat, und bittet ihre Ärztin um eine ergänzende Stellungnahme zu den Voraussetzungen des § 31 Abs. 6 SGB V. Sie weist darauf hin, dass die Genehmigung nur in begründeten Ausnahmefällen abzulehnen ist. Hilft die Kasse nicht ab, ergeht ein Widerspruchsbescheid (§ 85 SGG). Dagegen könnte Frau C. binnen eines Monats vor dem Sozialgericht klagen (§ 87 SGG); für Versicherte ist das Verfahren grundsätzlich gerichtskostenfrei (§ 183 SGG). Mehr dazu unter Ablehnung und Widerspruch.

Beispiel D (fiktives Beispiel): Privat versicherte Person

Herr D. ist privat krankenversichert. Für ihn gilt nicht § 31 SGB V, sondern sein Vertrag mit dem Versicherer. Nach § 192 Abs. 1 VVG erstattet der Versicherer im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung. Herr D. liest seine Tarifbedingungen, bittet die Praxis um eine ärztliche Begründung und fragt den Versicherer vor Behandlungsbeginn schriftlich nach einer Kostenzusage.

Lehnt der Versicherer ab, bittet Herr D. um die schriftliche Begründung und lässt sich beraten, bevor er weitere Schritte unternimmt. Das sozialrechtliche Widerspruchsverfahren gilt für gesetzliche Krankenkassen und ist nicht auf den privaten Versicherer übertragbar. Details unter Private Krankenversicherung.

Beispiel E (fiktives Beispiel): Zuzahlung und Belastungsgrenze

Herr E. ist gesetzlich versichert, volljährig und wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung. Seine jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt betragen im Beispiel 30.000 Euro. Die Belastungsgrenze beträgt nach § 62 Abs. 1 SGB V für chronisch Kranke 1 Prozent, also 300 Euro; ohne den Status als chronisch Kranker wären es 2 Prozent, also 600 Euro. Die Berechnung zeigt nur das Prinzip; die tatsächliche Berechnung mit allen Angehörigen und Freibeträgen führt die Krankenkasse durch.

Zahlt Herr E. bei jeder Abgabe die Zuzahlung nach § 61 SGB V und erreicht er die Grenze, stellt die Krankenkasse ihm die Bescheinigung aus, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Die Kosten für ein Privatrezept sind keine Zuzahlungen im Sinne des § 61 SGB V. Siehe Eigenanteil und Zuzahlung.

Beispiel F (fiktives Beispiel): Inhalierbarer Extrakt und unterschiedliche Auslegung

Frau F. ist umgestiegen von Blüten auf einen inhalierbaren Extrakt. Ihre Krankenkasse lehnt die Kostenübernahme für diese Darreichungsform ab, obwohl Extrakte in standardisierter Qualität nach § 31 Abs. 6 Satz 1 SGB V weiterhin zum Leistungsumfang gehören. Die Patientenvertretung im G-BA berichtet in ihrer Pressemitteilung vom 02.09.2026, dass Krankenkassen die Erstattungsfähigkeit inhalierbarer Extrakte unterschiedlich auslegen und es zu Ablehnungen kommt.

Frau F. legt innerhalb der Monatsfrist Widerspruch ein und bittet die Praxis um eine Begründung zur Darreichungsform und zur Wirtschaftlichkeit (§ 12 SGB V). Laut KV Bayerns prüfen Krankenkassen die Wirtschaftlichkeit auch nach einer Genehmigung und achten auf stark abweichende Kosten bei unterschiedlichen Darreichungsformen. Wie der Widerspruch ausgeht, lässt sich nicht vorhersagen. Wir bewerten keinen Einzelfall.

Beispiel G (fiktives Beispiel): Dosisanpassung bei genehmigter Therapie

Frau G. hat einen genehmigten Extrakt in standardisierter Qualität. Ihre Ärztin passt nach einigen Wochen die Dosierung an. Nach § 31 Abs. 6 Satz 8 SGB V bedürfen Verordnungen, bei denen allein die Dosierung angepasst wird oder die einen Wechsel zu anderen Extrakten in standardisierter Qualität anordnen, keiner erneuten Genehmigung. Die KV Bayerns bestätigt das und nennt dagegen den Wechsel zu einer anderen Art von Cannabisarzneimittel, etwa von Dronabinol zu Extrakten, als genehmigungspflichtig. Frau G. muss für die reine Dosisänderung also keinen neuen Antrag stellen, zahlt aber weiterhin die gesetzliche Zuzahlung bei jeder Abgabe.

Beispiel H (fiktives Beispiel): Fachgruppe ohne Genehmigungsvorbehalt

Herr H. wird von einer Fachärztin behandelt, die nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zu den Fachgruppen gehört, für die der Genehmigungsvorbehalt entfällt (§ 31 Abs. 6 Satz 3 und 9 SGB V). Die erste Verordnung kann dann ohne vorherige Genehmigung erfolgen. Die KBV weist darauf hin, dass auch solche Ärztinnen und Ärzte freiwillig eine Genehmigung der Krankenkasse einholen können, wenn sie dies zur Absicherung wünschen, und sie empfiehlt, bei bestehenden Unsicherheiten vor der Verordnung die schriftliche Genehmigung einzuholen. Die Wirtschaftlichkeit der Verordnung bleibt trotzdem zu beachten (§ 12 SGB V).

Beispiel I (fiktives Beispiel): Fertigarzneimittel wird nicht vertragen

Herr I. beginnt eine neue Therapie. Die Praxis verordnet zunächst ein zugelassenes cannabishaltiges Fertigarzneimittel, wie es § 31 Abs. 6 Satz 2 SGB V für den ersten Therapieversuch vorsieht. Herr I. verträgt es nicht. Nach der Klarstellung der KBV vom 18.08.2026 ist eine Weiterverordnung dann unzweckmäßig und ärztlicherseits direkt eine Umstellung auf einen Extrakt oder ein anderes cannabishaltiges Arzneimittel möglich; eine Verpflichtung, auf ein zweites Fertigarzneimittel umzustellen, besteht laut KBV nicht, da das Gesetz von lediglich einem Therapieversuch und einem Fertigarzneimittel spricht. Zwischen KBV und GKV-Spitzenverband besteht zur Auslegung keine übereinstimmende Auffassung, deshalb klärt die Praxis das Vorgehen vorab mit der Kasse.

Was Sie aus den Beispielen mitnehmen können

• Fristen notieren: Eingangsdatum des Bescheids, Monatsfrist für den Widerspruch, Entscheidungsfristen der Kasse.
• Unterlagen sammeln: Bescheide, ärztliche Begründungen, Rezepte, Rechnungen, Zuzahlungsquittungen.
• Vor Beginn klären: Genehmigung der Kasse oder, bei PKV, Kostenzusage des Versicherers.
• Zwischen GKV und PKV unterscheiden: andere Rechtsgrundlagen, andere Verfahren.
• Bei Blüten: seit 30.07.2026 keine GKV-Leistung mehr; bei Extrakten, Dronabinol und Nabilon bleibt der Anspruch nach § 31 Abs. 6 SGB V bestehen.
• Beratung nutzen, bevor Kosten selbst übernommen werden.

Häufige Fragen