Kostenerstattung

Was bedeutet Kostenerstattung in der GKV?

Gesetzlich Versicherte erhalten ihre Leistungen grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen (§ 2 Abs. 2 SGB V). Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit das Fünfte oder das Neunte Buch Sozialgesetzbuch es vorsieht (§ 13 Abs. 1 SGB V). Wer also ein Arzneimittel auf eigene Rechnung kauft, hat nicht automatisch einen Erstattungsanspruch. Es braucht eine Rechtsgrundlage und die Erfüllung ihrer Voraussetzungen.

Bei Cannabis kommt hinzu, dass der Leistungsanspruch selbst eng gefasst ist: § 31 Abs. 6 SGB V gewährt ihn nur bei schwerwiegender Erkrankung, wenn eine Standardtherapie nicht zur Verfügung steht oder im Einzelfall nicht angewendet werden kann, und bei einer nicht ganz entfernt liegenden Aussicht auf spürbare positive Einwirkung. Außerdem gilt er seit dem 30.07.2026 nur für Extrakte in standardisierter Qualität sowie Arzneimittel mit Dronabinol oder Nabilon, nicht mehr für Blüten.

Wann sind selbst beschaffte Leistungen zu erstatten? § 13 Abs. 3 SGB V

Nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V sind Kosten zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind. Die Erstattung erfolgt in der entstandenen Höhe, soweit die Leistung notwendig war.

Für die Praxis ist der Zusammenhang wichtig: Eine Ablehnung ist nur dann „zu Unrecht“, wenn die Voraussetzungen des Leistungsanspruchs tatsächlich vorlagen. Ob das so ist, entscheidet im Streitfall die Krankenkasse im Widerspruchsverfahren oder das Sozialgericht. Bei Blüten fehlt der Leistungsanspruch seit dem 30.07.2026 nach den Quellen; bei Extrakten, Dronabinol und Nabilon kann er bestehen. Zu Fristen und Verfahren siehe Ablehnung und Widerspruch.

Was bewirkt die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a SGB V?

§ 13 Abs. 3a SGB V verpflichtet die Krankenkasse, über einen Antrag zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder, wenn eine gutachtliche Stellungnahme eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen zu entscheiden (Satz 1). Kann sie die Frist nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit (Satz 5). Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt (Satz 6). Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet (Satz 7).

Für Cannabis gelten verkürzte Fristen: § 31 Abs. 6 SGB V sieht abweichend von § 13 Abs. 3a Satz 1 zwei Wochen vor, mit gutachtlicher Stellungnahme vier Wochen, bei Verordnung im Rahmen von § 37b SGB V oder im unmittelbaren Anschluss an stationäre Behandlung drei Tage. Das Gesetz nimmt nur Satz 1 aus; ob und wie die weiteren Sätze von § 13 Abs. 3a bei Cannabis greifen, haben wir in belegten Quellen nicht bestätigt gefunden. Es handelt sich um eine Rechtsfrage des Einzelfalls. Beschaffen Sie sich Leistungen daher nicht allein im Vertrauen auf eine Fristüberschreitung selbst, ohne sich vorher beraten zu lassen.

Was ist mit der Wahl der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V?

Versicherte können nach § 13 Abs. 2 SGB V anstelle der Sach- und Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Dies müssen sie der Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung mitteilen. Der Erstattungsanspruch besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung regelt das Verfahren und kann Abschläge für Verwaltungskosten von höchstens 5 Prozent vorsehen. Die Versicherten sind an ihre Wahl mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

Diese Wahlmöglichkeit ändert nichts am Umfang des Leistungsanspruchs. Sie erweitert den Leistungskatalog nicht: Was nicht Leistung der GKV ist, wird auch bei gewählter Kostenerstattung nicht erstattet. Für Cannabisblüten ist sie daher keine Lösung. Wer sie für andere Leistungen erwägt, sollte vorab die Satzung der Krankenkasse lesen.

Ein Zeitablauf zur Veranschaulichung

Wie gehen Sie praktisch vor?

1. 1Antrag stellen und Eingang belegenStellen Sie den Antrag auf Genehmigung vor Beginn der Leistung, mit ärztlicher Begründung. Lassen Sie sich den Eingang bestätigen oder dokumentieren Sie den Versand.
2. 2Fristen notierenZwei Wochen nach Antragseingang, bei Gutachten vier Wochen (§ 31 Abs. 6 SGB V). Notieren Sie, ob die Kasse ein Gutachten ankündigt.
3. 3Ablehnung schriftlich verlangenWenn die Kasse ablehnt, bitten Sie um einen schriftlichen Bescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung.
4. 4Widerspruch einlegenInnerhalb eines Monats nach Bekanntgabe (§ 84 SGG).
5. 5Selbstbeschaffung nur nach BeratungBeschaffen Sie die Leistung nicht allein im Vertrauen auf eine spätere Erstattung selbst. Prüfen Sie die Voraussetzungen vorher mit Beratungsstelle oder Fachanwältin beziehungsweise Fachanwalt.
6. 6Belege sammelnRezept, Apothekenrechnung, Bescheide, Schriftverkehr: Alles ist für einen späteren Erstattungsantrag wichtig.

Welche Rolle spielt der Zeitpunkt der Selbstbeschaffung?

Das Gesetz verlangt bei Cannabis, dass die Genehmigung vor Beginn der Leistung zu erteilen ist (§ 31 Abs. 6 Satz 4 SGB V). Wer eine Leistung selbst beschafft, bevor die Kasse entschieden hat, läuft Gefahr, dass die Kosten später nicht erstattet werden, weil die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V nicht vorlagen. Denn die Erstattung setzt eine Leistung voraus, die zu Unrecht abgelehnt wurde, oder eine unaufschiebbare Leistung, die nicht rechtzeitig erbracht werden konnte. Ob das auf Ihren Fall zutrifft, kann ohne Kenntnis von Antrag, Bescheid und Zeitablauf niemand zuverlässig sagen.

Die KV Bayerns weist außerdem darauf hin, dass für nicht in Deutschland zugelassene Importarzneimittel nach der bisherigen BSG-Rechtsprechung nur in eng begrenzten Einzelfällen ein Leistungsanspruch besteht und vor der Versorgung eine Genehmigung der Krankenkasse einzuholen und der Apotheke vorzulegen ist. Auch hier gilt: Erst klären, dann beschaffen.

Wie unterscheiden sich Sachleistung, Genehmigung und Kostenerstattung?

Welche Belege brauchen Sie für einen Erstattungsantrag?

• Den Antrag auf Genehmigung mit Eingangsbestätigung oder Versandnachweis.
• Den Ablehnungsbescheid mit Rechtsbehelfsbelehrung, falls einer ergangen ist, und Ihren Widerspruch samt Eingangsnachweis.
• Die ärztliche Begründung und Verordnung.
• Rechnungen und Zahlungsnachweise der Apotheke und gegebenenfalls der Praxis.
• Schriftverkehr mit der Krankenkasse, auch Mitteilungen zu Fristverlängerung oder zum Medizinischen Dienst.

Was gilt bei privat Versicherten?

Für privat Versicherte gelten die Regeln des § 13 SGB V nicht. Dort gilt der Versicherungsvertrag. Wie das aussieht, beschreibt die Seite Private Krankenversicherung. Eine Übersicht zu allen Kostenfragen bietet die Seite Kosten und Krankenkasse.

Häufige Fragen